Enregistrement de la demande

Si, pour l'une ou l'autre raison exceptionnelle, vous n'avez pas pu recourir au traitement standard des demandes d'indemnisation par un vétérinaire, il est possible de nous envoyer toutes les informations nécessaires pour enregistrer la demande à l'aide de ce formulaire.

Numéro d'assurance *

Numéro de téléphone * ${{claimreg_phone_title}}$

Événement d'assurance ${{claimreg_claimnr_title}}$

Objet de la demande

Motif du traitement via le formulaire

Le vétérinaire délivrant la facture *

Compte bancaire pour le paiement des prestations *

Montant réclamé en € * ${{claimreg_claimed_title}}$

Description de l'événement ${{claimreg_descr_title}}$

Merci ! Votre demande a été reçue !

Oups ! Un problème est survenu lors de la soumission du formulaire.

Pour le bon déroulement, nous avons besoin du rapport médical et de la facture détaillée (prenez une photo avec votre téléphone et joignez-la ci-dessous).:
‍

Continuer